Marcia Makdisse, MD, PhD, MBA, VBHC Green Belt, MSc Health Care Transformation
Educadora, Pesquisadora & Mentora em VBHC | VBHC Educator, Researcher & Advisor.
Embora mensurar desfechos em saúde seja um grande desafio, a mensuração sistemática dos custos de ciclos completos de cuidado, que representam o denominador da Equação de Valor, tem se apresentado como um desafio ainda maior nos diferentes países e contextos.
Dois princípios são fundamentais para a mensuração dos custos em modelos de VBHC:
1. Os custos devem ser medidos no nível da condição clínica e no nível de cada paciente, e não dos departamentos e serviços;
2. Os custos devem ser medidos para ciclos ou episódios de cuidado, e não os custos de um medicamento, tecnologia ou internação isoladamente. O custo total de um episódio de cuidado que envolva um procedimento cirúrgico, por exemplo, deve incluir todos os custos envolvidos na fase pré-internação, internação e cuidado pós-alta para o período definido.
O CUSTO IDEAL VERSUS O POSSÍVEL
O custeio baseado em atividade e tempo, Time-Driven Activity-Based Costing (TDABC) é a metodologia recomendada por Kaplan e Porter para mensurar os custos da Equaçao de Valor. Nessa metodologia, os custos se aproximam mais do custo real de tratar determinada condição clínica uma vez que são mapeadas as atividades envolvidas e o tempo utilizado de cada recurso pelos pacientes portadores daquela condição, incluindo o uso de recursos humanos, equipamentos, serviços de saúde e de suporte associados diretamente ao cuidado prestado. O TDABC permite identificar identificar desperdícios e oportunidades de melhoria na alocação dos recursos. No entanto, o TDABC ainda é pouco utilizado nas organizações de saúde pelo mundo e as organizações encontram dificuldade em escalar os pilotos iniciados e, na maioria das vezes oberva-se apenas medidas pontuais de custo não atreladas a novos modelos de cuidado e/ou de remuneração baseados em valor que tenham sido implmentados. A complexidade das organizações de saúde, o elevado número de condições e procedimentos, o baixo conhecimento da metodologia e ausência de sistemas digitais que facilitem sua implementação são fatores que limitam a adoção da metodologia.
Dessa forma, na prática, a maioria dos modelos de VBHC ou modelos alternativos de remuneração, utilizam o ticket médio das contas médicas como proxy para o custo ou o custo calculado pelo sistema de custeio tradicional, em geral custeio por absorção, utilizado em cada organização trazido ao nível do paciente e da condição clínica.
ACHADOS DO PROJETO VBHC NA AMÉRICA LATINA
No projeto VBHC na América Latina, no qual avaliamos 70 organizações de saúde de cinco países latino-americanos (Argentina, Brasil, Chile, Colômbia e México), observamos que apenas 1,4% das organizações mediam custos no nível da condição clínica para ciclos ou episódios completos de cuidado. Em cerca de 23%, os custos eram medidos no nível da condição clínica, mas não cobriam ciclos ou episódios completos de cuidado, sendo em geral medidos apenas os custos da internação.
A maioria das organizações, cerca de 39%, media custos apenas no nível dos serviços ou dos departamentos, porém 29% das organizações referiram estar pilotando iniciativas para medir custos no nível da condição clínica.
Chamou a atenção o fato de que aproximadamente 9% das organizações não dispunham de um sistema de custeio estruturado implementado.
Dentre as organizações participantes, apenas uma estava utilizando a metodologia TDABC em projetos específicos de capacitação e pesquisa, não estando incorporada como mensuração rotineira de custos ou atrelada a modelos de cuidado ou remuneração baseados em valor.
“Talvez o nosso maior calcanhar de Aquiles seja a coleta manual de dados. Estou me referindo às questões que limitam e são imprescindíveis para que o escritório consiga realizar análises em tempo real. Precisamos de um método de custeio adequado, ágil e de qualidade. São problemas de quem está começando nesta área.” (Entrevistado #30)
“A maior dificuldade em propor modelos de VBHC mais robustos e baseados em valor é que toda a nossa estrutura de custos, e a da maioria dos hospitais, está ligada a uma visão muito departamentalizada e setorizada de centros de custos e unidades de negócios. Quando, em paralelo, tentamos medir o custo de um paciente com infarto e não o custo de uma UTI cardíaca, é um esforço incrível. Estamos trabalhando nisso há 2 anos e estamos chegando muito perto disso, porque quando a fórmula é desenvolvida dentro do sistema para uma condição, torna-se mais fácil para medias os custos das demais condições”. (Entrevistado #22)
A reflexão que queremos deixar para nossos leitores é:
“Comece seu projeto de VBHC priorizando a mensuração dos desfechos com base na hierarquia de desfechos e no que é relevante para o segmento-alvo da população atendida e utilize o melhor dado de custo – ou proxy de custo – disponível e, assim que possível, realize pilotos para medir o custo real da condição clínica-alvo ou segmento-alvo utilizando a metodologia de microcusteio baseada em atividade e tempo.” Marcia Makdisse, Academia VBHC
O artigo completo poderá ser acessado em: https://bmjopen.bmj.com/content/12/6/e058198
Referência:
1. Makdisse M, Ramos P, Malheiro D, et al. Value-based healthcare in Latin America: a survey of 70 healthcare provider organisations from Argentina, Brazil, Chile, Colombia and Mexico. BMJ Open 2022;12:e058198. doi: 10.1136/bmjopen-2021-058198
2. Porter, Michael E., and Thomas H. Lee. "The Strategy That Will Fix Health Care." Harvard Business Review 91, no. 10 (October 2013): 50–70.
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